胆总管结石的外科进展02
2021年12月01日 0人阅读 返回文章列表
三.胆总管结石外科手术治疗
胆总管结石一旦明确,应尽快取出,以防止并发症,如黄疸、胆管炎或胰腺炎。目前治疗的基本原则仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则。内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)联合EST切开取石术、球囊扩张术和腹腔镜经胆总管探査(LCBDE)、开放性胆总管探查是治疗胆总管结石的有效方法。
1、随着内镜技术的迅猛发展,内镜技术在胆总管结石及相关疾病的治疗应用越来越广泛,特别是对于心功能较差等原因不能耐受手术的高危患者,是一个行之有效的技术。对于年轻患者,为了不破坏Oddis括约肌功能,还可以选择ERCP下球囊扩张。LCBDE术虽然在一次性切除胆囊和清除胆总管结石有优越性。但缺点是,它需要更多的技术专长和设备,需要更长的手术时间。而ERCP的优点在于能够内镜下清除胆总管结石而无需手术。它的缺点是,ERCP如果取石失败,需要再次进行手术。在随机试验和观察研宄中,比较了腹腔镜和内窥镜治疗的结果,无论是LCBDE还是ERCP,它们在死亡率和总再发病率方面均无显著差异。但住院时间ERCP患者明显比LCBDE缩短。至少在美国,ERCP的使用正在上升,而外科胆总管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔镜胆囊切除术的4万多名胆总管结石患者的研究中,93%接受ERCP,7%接受LCBDE。在1998到2013年间,一项针对37000多名患者的类似研宄发现,97%的患者接受了ERCP,3%的患者接受了LCBDE。
2、腹腔镜胆总管探查术:LCBDE可以通过胆囊颈管和胆总管两个径路进行。一般来说,胆总管远端小结石最适合于经胆囊管取石,而大结石或近端结石可能需要胆总管切开取石术。对于结石小于10mm且胆总管直径较小的患者,腹腔镜经胆囊管取石术与腹腔镜经胆总管切开取石术相比,更快、更安全、侵袭性更小。特别是随着输尿管软镜在肝胆结石的创新引用,以及钬激光碎石在胆管多发性结石、结石巨大的广泛应用,经胆囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的观察系列中,胆总管切开术的手术时间和医院住院时间显著长于经胆囊管探查,尽管结石清除率和发病率相似,这种术式的优越性是明显的。
胆总管切开术可以利用胆道镜逆行插入肝总管和右/左肝管,以及顺行插入胆总管。通过胆道镜的操作通道,可以通过取石篮来取出1-2级肝内胆管及胆总管内结石。腹腔镜下胆总管切开术的一期闭合胆总管与留置“T”管引流相比,I期缝合可以缩短手术时间、减少术后和胆道并发症、缩短病程及恢复时间以及降低住院费用。但对怀疑有残余结石且不具备ERCP技术的情况下,放置T管,可以胆道减压和为胆道再探查保留通道,用于胆道造影和清除残余结石;但缺点留置T管可能会导致胆漏、感染、管脱落或胆管梗阻等情况。此外,T管是异物,可能会引起胆汁色素和胆盐在其周围沉淀,潜在地导致结石复发。3.电液碎石术:随着内镜技术的提高,为胆管巨大结石、肝内多发性结石提供了有效的治疗手段。它的原理是在位于纤维末端的两个隔离电极之间产生高压电火花。电火花以短脉冲形式传递,产生周围液体的直接膨胀,引起球形冲击波。冲击波振荡,产生足够的压力碎裂石头。
总之,胆管结石是引起大部分肝胆疾患的重要原因,治疗必须根据结石的分布个体化,采用最适宜的治疗手段,竭尽体现外科爱伤观念运用对患者创伤小的治疗方式。腹腔镜、内窥镜技术已经在外科治疗中起到至关重要的作用,而微创理念以及加速康复外科学理念更进一步要求外科大夫精益求精。如果病例选择合适、治疗预案详实、操作技术得当,就会对胆管结石治疗达到好的疗效,值得在今后外科领域中进一步广泛应用。
本文选自:夏泽斌,腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究。