胆囊切除发现意外胆囊癌的外科处理

意外胆囊癌（IGBC）是指临床上因术前诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后病理组织学检查偶然发现的胆囊恶性肿瘤。据统计，IGBC在胆囊切除病例中占0.25%-3%。IGBC通常分期较早，转移较少，病变扩散范围较小，手术切除率较高，预后相对较好。目前对于意外胆囊癌的手术方式、切除范围以及二次手术的时间仍存在一定的争论。
一、手术方式
1．Tis或T1a期胆囊癌肿瘤仅侵犯固有层，对于上述2期胆囊患者，若术中胆囊完整切除，行单纯胆囊切除已达R0切除，此期肿瘤预后较好，5年生存率可达95%-100%，单纯胆囊切除术与胆囊根治性切除术后患者的生存率和复发率相比较，无差异。据文献报道，T1a期胆囊癌复发率为1.1%，其常见的复发部位在胆总管，约占50%以上。
2.T1b期胆囊癌侵犯肌层，对于T1b期胆囊的治疗一直存在争议。Lee等认为，T1期的胆囊癌行单纯胆囊切除术已经达到根治性切除。亦有研究认为，对侵犯胆囊壁肌层的胆囊癌患者，同时行肝楔型切除及淋巴结清扫，可以提高患者的长期生存率。由于胆囊床侧没有浆膜层的覆盖，肿瘤细胞可以通过胆囊静脉回流入肝脏造成胆囊床的微转移。对于侵犯胆囊壁肌层的肿瘤胆囊床微转移距离一般不超过16mm，故尚需行2cm以上的肝楔形切除。
3.T2期胆囊癌侵犯至胆囊肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2-5cm，且至少有1个方向范围>4cm，仅行肝楔型切除不能达到R0切除，应行肝脏S4b+S5切除术。T2期淋巴结转移率高达46%，淋巴结清扫组和未清扫组5年生存率分别50%和10%。
4.T3和T4期肿瘤的手术方式目前仍备受争议。D'Hondt等研究显示仅28．6％的T3期IGBC患者可以手术，而T4期患者仅4．2％。有报道显示，手术对T3、T4期患者生存率影响不大，除非做到有效的R0切除。若能达到R0切除，则建议行积极手术切除。
二、二次手术时机
二次手术时机及其对患者的预后的影响目前尚无统一意见，两次手术时间间隔太短再次手术时可能粘连较重，然而时间太长肿瘤可能发生转移。Yamaguchi等对28例IGBC患者研究表明，对于T1b期以上的患者，经过平均34．9d间隔后行二次扩大根治术能明显改善患者预后，患者5年生存率达88．9％。Isambert等建议在第一次手术后两周内进行二次手术。虽然推迟二次手术并未对患者的预后造成不良影响，考虑到胆囊癌发展快、早期即可转移，建议在患者一般情况允许的条件下尽早行二次手术。
总之，应根据IGBC患者肿瘤TNM分期和淋巴结转移情况个体化选择手术治疗方案。术中应预防胆囊破裂，防止胆汁外溢，对可疑标本行快速冰冻病理学检查以避免漏诊IGBC，减少术中肿瘤细胞种植。二次手术时机、穿刺部位切除可能影响患者预后，应根据患者实际情况谨慎选择。
本文选自：林树浩，意外胆囊癌的外科治疗进展
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